あたりまえの事のその先をみよ

ヒュマンエラーで障害が発生したとき、障害を要因を組み込んだ犯人を探しだし、反省させ、次からは気をつけますと約束させたりします。また、目先の仕事に追われて深夜までひたすら根性で働いても、目に見える結果が出ないと全く評価され無かったりします。それどころか、超過勤務をおこられたりするわけです。社会や会社全体に余裕の無くなって来たときこそ、根性論でなく、理性的な解を求められます。品質が上がらないのなら、その結果だけを嘆くのではなく、品質を上げるための作業の仕組み作りが重要となるわけですね。そのためにも、障害の原因究明は表面的な事柄だけでなく、なぜそのような作業方法をしてしまったのか？とか、そのような設計内容の選択に至った過程を分析する事が重要です。責任を、決して細かな条件を気がつかなかった一人の担当者のせいにするような事だけはやめましょう。彼が、どのようにしてそのような判断へ至ったかが常用な訳です。